Normal Dışı Gebelikler

Dış Gebelik
Dış gebelik, sperm ile yumurtanın birleşmesi sonucu oluşan gebelik ürününü (zigot) normal yerleşim yeri olan uterus içi yerine, karın boşluğunda başka bir yerde (sıklıkla fallop tüpünde) yerleşmesi ile, oluşan normal dışı gebelik durumudur. Döllenmiş yumurtanın uterusa ulaşmasını engelleyen etkenlerin başında tüplerdeki yapışıklıklar gelir. Bu nedenle döllenmiş yumurta tüpe yerleşebilir.

Tüpün içinde gelişmeye devam eden embriyo etrafındaki dokuyu adeta eritir. Belli bir süre sonra o bölgede yırtılma sonucu kanama başlar. Dış gebeliğin en büyük hayati tehlikesi bu kanamadan kaynaklanır. Bu kanamayı durdurmak için ameliyat gerekebilir.

Neden meydana gelir?

Tüplerde daralma yapan veya tüp içi hücrelerde bozulma yapan her şey dış gebelik ihtimalini arttırır. Tüplerde ve tüp çevresinde oluşan enfeksiyonlar (Pelvik İnflamatuar Hastalık , salpenjit), yine enfeksiyon veya geçirilmiş ameliyatlara bağlı olarak tüplerin etrafında oluşan yapışıklıklar dış gebelik olasılığını arttırır. Sezaryen  operasyonu ise yapışıklıklara neden olmasına karşın dış gebelik riskini artıran bir durum olarak kabul edilmez. Tüp bebek ( Tüp Bebek ve Aşılama  ) yöntemleri ile oluşan gebeliklerde dış gebelik olma ihtimali biraz daha artmıştır. Ayrıca ileri yaştaki gebeliklerde yaşlanmaya bağlı olarak tüplerin hareketliliği azaldığından olasılık artar. Rahim ve vajinanın doğuştan anomalileri   veya çok sayıda Kürtaj olmak da dış gebelik için risk oluşturur. Özellikle spirali olanlarda gelişen gebeliklerin çoğu dış gebelik şeklindedir. Sigara içmek de içerdiği toksinlerden dolayı tubal hasar yapar ve olasılığı arttırır. Ayrıca Myom (Leiomyom)lar, yumurtalık kistleri ( Over Kisti  )de bası yaparak dış gebelik riskini arttırırlar. Ancak birçok dış gebelik olgusunda sayılan etkenlerden hiçbirinin olmadığını da vurgulamak gerekir.

Risk grupları
1. Geçirilmiş dış gebelik öyküsü olanlar
2. Geçirilmiş karın içi ameliyatı olanlar
3. Spiral ile gebe kalanlar
4. Sigara içen kadınlar
5. Tüp Bebek ve Aşılama  yöntemleri ile gebe kalanlar
6. İleri yaşta gebe kalanlar

Gebeliğin 4-5 haftalarında jinekolojik ultrasonografide rahim içinde gebelik kesesinin görülmesi gerekir. Eğer bu haftalarda yapılan kontrollerde gebelik kesesi görülmezse dış gebelik ihtimali akla getirilmeli ve sık kontrol yapılmalıdır.

Belirtiler

Dış gebeliğin klasik üçlü bulgusu; adet gecikmesi, bu gecikme sonrası kanama ve şiddetli ağrı olmasıdır. Fakat unutulmamalıdır ki her hastada ağrı veya erken dönemde kanama olmaz. Özellikle tüpe yerleşen dış gebeliklerde bazen ikinci gebelik ayına kadar hiçbir belirti olmaz. Sonra tüpün duvarı ince olduğundan büyüyen gebelik kesesini barındıramaz ve şiddetli bıçak saplanır gibi bir ağrı eşliğinde tüp yırtılır. Şiddetli karın ağrısının yanında hastada tansiyon düşüklüğü, baş dönmesi, şuur kaybı ve sonunda şok gelişebilir. Tüpte yırtılma olmazsa ağrı daha hafif olabilir.

Tanı

Genel olarak 4-5 hafta arasında rahim içinde gebelik kesesi izlenir. Kontrolde gebelik kesesi görülmezse beta hCG istenir. Bu gebelikte kanda artan bir hormondur. Beta hCG seviyesi 1000-2000 mIU/ml arasında olduğunda jinekolojik ultrasonografide gebelik kesesini görülmesi gerekir. Beta hCG düzeyi 6000 olduğunda kese karından bakılan ultrasonografide de gözlenir. Görülemiyorsa dış gebelik olasılığı akla getirilmelidir. Bazen şüpheli hallerde seri beta hCG ölçümü yapılır. Normalde 48 saatte 2 katına çıkması gerekir. Böyle olmazsa da dış gebelik şüphesi devam eder. Ultrasonda karın içerisinde sıvı görülmesi kanamayı ve yırtılmış dış gebelik kesesinin varlığına işaret eder. Günümüzde gelişmiş ultrasonografik cihazlar sayesinde bazen dış gebelik kesesi de görülebilir.

Tedavi

Üç çeşit tedavisi vardır. Bazen seyrek olarak hiçbir şey yapmadan bekle-gör tedavisi uygulanır. Ancak komplikasyonları göz önünde bulundurulduğunda bu pek tercih edilen bir yöntem değildir. İkincisi cerrahi tedavidir. Bu da açık veya kapalı (Laparoskopi  ile) yapılabilir. Bu tedavide ya tüp alınır veya tüp alınmadan içindeki dış gebelik kesesi çıkarılır. Böylece tüp korunmuş olur. Buna cerrah operasyon sırasında karar verir. Üçüncü tedavi ise ilaçla tedavidir. Bunu özellikle rüptüre olmamış ve erken tanı konulmuş dış gebeliklerde bir seçenek olarak sunulmaktadır.

Sonraki gebeliklerde tekrar dış gebelik ihtimali nedir?

Daha önce bir kez dış gebelik geçirilmesi, müteakip gebelikte %10 olasılıkla dış gebelik ihtimalini arttırır.


Yalancı Gebelik

Biyolojik olarak gebe kalınmamış olmasına rağmen, tüm gebelik bulgularının görülmesi durumuna denir. Yalancı gebelik, çok istediği halde çocuk sahibi olmayan, genellikle psikolojik rahatsızlığı olan kadınlarda görülür. Yapılan gebelik testleri (-) çıkmasına rağmen, kadında adet kesilmesi, memelerde büyüme ve hassasiyet, karında büyüme, bulantı, kusma ve aşerme gibi belirtiler vardır. Bunları yaşamanın sebebi; aşırı bebek sahibi olma arzusu ve heyecanlarının yumurtalıklarını etkilemesi, östrojen ve progesteron hormonlarındaki değişikliklerdir.

Mol Gebelik (Üzüm Gebeliği)

Halk arasında üzüm gebeliği olarak bilinir. Üç çeşittir:
a) Kısmi mol gebeliği
Rahime yerleşmiş olan gebelik ürünündeki trofoblastlar normalden saparak üzüm salkımını andıran şişmiş, şeffaf kesecikler halini alır, ceninin normal gelişmesini önler. Ancak yine de bebeğe ait tanınabilir yapılar mevcuttur. Gebelik ürünü 69 adet (3 X 23) kromozom taşır.

b)Tam mol gebeliği
Bebeğe ait hiçbir yapı bulunmaksızın rahim şişmiş, şeffaf keseciklerle doludur. Gebelik ürünü 46adet (2 X 23) kromozom taşır, ancak hepsi baba kaynaklıdır.

c)İnvazif mol gebeliği
Rahim kasına(miyometriuma) yayılmış tam mol gebeliğidir.

Görülme sıklığı (insidansı)

Gebeliklerin 1/1000-2000’inde mol gebeliğine rastlanmakla beraber bu oran Japonya’da daha yüksektir.

Risk faktörleri nelerdir?

1-Anne yaşının 20’nin altında, 40’ın üzerinde olması riski artırır.
2-Mol gebeliği geçirmiş hastanın sonraki gebeliğinin mol olma riski %1’dir.
3-Baba yaşının 45’in üzerinde olması.
4-Hiç doğum yapmamış olmak.
5-A vitamini eksikliği.

Başvuru Belirti ve Bulguları

1-Gebeliğin erken dönemlerinde vajinal kanama.
2-Aşırı gebelik bulantısı
3-Erken dönemde görülen gebelik toksemisi yani  Gebelik ve Hipertansiyon . Gebelik toksemisi, hipertansiyon, idrarda protein kaybı ve özellikle ellerde ve yüzde şişlik yani ödemle tanınan tehlikeli bir hastalıktır.
4-Rahimin son adet tarihine göre beklenenden büyük olması.Hipertiroidi, solunum yetmezliği veya yumurtalık kistlerine bağlı ağrı da müracaat sebebi olabilir. Tam mol genelde 6-8. haftalarda kanama ile belirti verir. Boşaltılmazsa 16-18. haftalarda düşükle sonuçlanır. Kısmi mol gebeliği bebeğin bulunması nedeniyle, hele plasentadaki değişiklikler de azsa geç belirti verir.

Tanı

Ultrasonla konur. Yukarıdaki şikayetlerle gelen hastaya yapılan ultrasonda gebelik kesesi izlenmez. Bunun yerine şişmiş keseciklerin oluşturduğu özel “kar yağdı” manzarası tanıyı koydurtur. Annenin kanından yapılan betaHCG test sonucunun çok yüksek olması tanıyı destekler. betaHCG normal gebelikte plasentayı meydana getiren trofoblastlar tarafından normal düzeylerde salınan bir hormondur. Kısmi mol gebeliğinin tanısını ultrason ve betaHCG ile koymak mümkündür, ancak her zaman kolay olmaz. Çoğunlukla düşük sonrası kürtaj materyalinin histolojik incelenmesiyle tanı konur.

Tedavi

Kendi haline bırakılan mol gebeliği, hiç beklenmedik anda ciddi kanamalara yol açabilir. Bu nedenle tanısı konulduktan sonra gerekli tetkikler ve hazırlıklar yapılıp kan nakli için de tedbirli olarak genel anestezi altında kürtajla boşaltılmalıdır. Çocuk sayısını tamamlamış 40 yaş üstü hastalarda rahimin ameliyatla çıkarılması (histerektomi) da bir tedavi seçeneğidir. Hastanın kan grubu Rh negatifse boşaltma sırasında kan uyuşmazlığı iğnesi (Rh immunglobulin) uygulanmalıdır.

Mol Gebeliği Boşaltıldıktan Sonra Niçin ve Nasıl Takip Edilmelidir?

Takibin amacı hastalığın rahimde devam edip etmediğini ve akciğer, vajina, karaciğer, beyin gibi organlara yayılıp yayılmadığını (metastazı) bilmektir. Takibin devam ettiği bir yıl boyunca hasta gebe kalmamalıdır. Haftada bir betaHCG testi yapılır. Testi ardı ardına üç kez normal gördükten sonra, takip eden 3 ayda iki haftada bir, sonraki dönemde ayda bir betaHCG kontrolüne devam edilir. Bu sürede bütün betaHCG düzeyleri normal çıkmalıdır. Aynı dönemde jinekolojik muayene ve üç ayda bir akciğer grafisi tekrarlanmalıdır.
Gebelikten korunmak (Aile Planlaması ) için doğum kontrol hapları, rahim içi araç –RİA (spiral) yerine şu nedenlerle tercih edilirler:
1-RİA boşaltma sonrası hemen eski haline gelemeyen yumuşak rahimi delebilirler.
2-RİA’ya bağlı kanamalar hastalığa bağlı kanamayı yorumlamada zorluğa yol açabilir.
3-Doğum kontrol hapları çok daha etkin koruma sağlar.
Takip tamamlandığında hasta yeniden gebe kalabilir.

Eğer beta HCG düşmez ya da aynı kalır veya yükselirse, hastalığın devam ettiğini, belki de metastaz olduğunu gösterir. Rahim kürtajı, ultrason, akciğer grafisi ve tomografisi, karaciğer tomografisi ve fonksiyon testleri, beyin tomografisi gibi birçok tetkiklerle metastazlar araştırılır. Sonuca göre hastalığın evrelemesi yapılıp hastaya metotreksat ve gerekirse diğer kemoterapi (kanser tedavi) ilaçları verilir.
İkiz ve Çoğul Gebelikler

Çoğul gebelik birden çok bebeğe hamile olan gebeleri tanımlamaktadır. Çoğul gebelikte en sık olarak ikiz gebelikler görülmektedir. İkiz gebelikler, her 85 gebelikte bir gerçekleşmektedir.

İkizler tek yumurta ikizleri (monozigotik) ve çift yumurta ikizleri (dizigotik) olarak ikiye ayrılır.

Tek yumurta ikizleri: Döllenmiş yumurtanın ikiye ayrılması ile oluşurlar. Genetik olarak birbirinin aynıdır. Cinsiyetleri de aynı olur.

Çift yumurta ikizleri: aynı adet döneminde birden fazla sayıda yumurta hücresinin atılması ve bunların birden fazla sperm tarafından döllenmesi sonucu oluşurlar. Bu ikizler genetik olarak aslında benzer değildirler. Sadece aralarında yaş farkı bulunmayan kardeşlerdir. Bu ikizlerin fiziksel görünümleri, kiloları ve hatta cinsiyetleri bile birbirinden farklı olabilmektedir.

Özellikle kısırlık tedavileri ile yumurtalıkların uyarılması sonucunda oluşan gebeliklerin çoğu çift yumurta ikizi ya da çoğul gebelik dediğimiz gebeliklerdir. Çoğul gebelikte ikiden fazla sayıda bebek oluşur.